Куда обращаться

– Кто-то идет к руководителю медицинской организацией, кто-то пишет гневное письмо в контролирующие ведомства (Росздравнадзор, ФОМС, минздрав и прочее). Бывает и так, что пациенты отправляют иски в суды или жалобы в правоохранительные органы. Все эти возможности правомерны, но, к сожалению, их результативность не всегда соответствует ожиданиям, – говорит член совета по медицинскому страхованию Всероссийского союза страховщиков Надежда Гришина. – Обращения в государственные учреждения по регламенту могут рассматриваться до 30 дней, да и зачастую спускаются на местный уровень, откуда может прийти отписка, и порочный круг замыкается.

Что касается судов, то они, по словам эксперта, настолько перегружены, что заявления рассматривают небыстро. Время идет, а помощь нужна здесь и сейчас. Надежда Гришина напомнила: есть еще один законный, простой и эффективный способ отстоять свои права – обратиться в компанию, где вы застрахованы по полису ОМС (обязательного медицинского страхования).

– Право на получение качественной и бесплатной медицинской помощи, на защиту прав и законных интересов пациентов в сфере ОМС – это законодательная норма, – говорит член совета по медицинскому страхованию Всероссийского союза страховщиков. – В системе ОМС работают защитники пациента. Помощь пациенту при решении трудностей в получении медицинской помощи бесплатна. Показатель доли жалоб, урегулированных страховыми медицинскими организациями в досудебном порядке, включен в число целевых показателей федерального проекта «Развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи».

Помогают при отказах

Эксперт рассказала, как одна из пациенток обратилась к врачам по поводу новообразования в молочной железе. Ей поставили диагноз «фиброаденома», назначили гормональные препараты. Но ни цитологического исследования, ни консультации онколога не было. И когда через три месяца новообразование увеличилось в размере, женщина обратилась в другую медорганизацию. Там ей назначили биопсию и направили к онкологу, который дал направление в онкодиспансер, где провели обширную операцию. Затем ей назначили химиотерапию по месту жительства, но необходимых лекарств не оказалось. Врач выписал рецепт, а ждать нужно было около 2 недель.

– Очевидно, что такое промедление в ее ситуации опасно для жизни, – отмечает Надежда Гришина. По ее словам, после обращения в свою страховую медицинскую организацию пациентка была обеспечена необходимым препаратом. А медобслуживание эксперты страховой компании взяли на контроль. Более того, они провели экспертизу качества медицинской помощи и выявили нарушения на всех этапах. В итоге применили санкции.

Надежда Гришина вспомнила и другой пример, когда человеку отказали в бесплатном проведении магнитно-резонансной томографии (МРТ). Причем рекомендацию и направление на процедуру дал гематолог-онколог. По обращению пациента страховщику также пришлось вмешаться. И подобных жалоб в страховую компанию приходит немало.

Оплата по качеству

В связи с тем что страховая компания оплачивает услуги, предоставляемые по полису ОМС, она сопровождает пациента на всех этапах оказания медпомощи и контролирует ее качество.

– Причем у представителей страховой медицинской организации масса возможностей, начиная со звонка в администрацию медучреждения, подключения к решению проблемы органов исполнительной власти в сфере здравоохранения и заканчивая проведением экспертизы качества оказания медпомощи с последующим наложением штрафных санкций на медорганизацию, – сообщил заместитель генерального директора страховой медицинской организации «Капитал-МС» Михаил Пушков.

По его словам, экспертизу проводят на основании письменной жалобы человека, а результаты экспертного заключения оформляют соответствующим актом. В нем указывают выявленные нарушения, которые служат основанием для применения штрафа либо отказа полностью или частично оплатить медицинскую услугу. Кроме того, застрахованный пациент, получив экспертное заключение по своей жалобе, может использовать его при подаче искового заявления в суд, где подсчитают сумму морального или материального вреда.

Когда сомненья в объективности

Но бывает, что экспертиза не в пользу пациента, тогда он начинает сомневаться в ее объективности. Что делать в таких случаях?Можно ли проверить ее правильность?

– Пациенту необходимо обратиться в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования, – объяснили эксперты. – ТФОМС проведет повторные экспертизы (или реэкспертизы), их порядок указан в пунктах 46–55 приложения к приказу МЗ РФ 231н. Также пациент, если экспертиза проведена на уровне филиала компании, может обратиться за помощью в головную компанию. Есть шанс, что проверка может установить дефекты проведения первичной экспертизы. Жалобы на действия филиала центральный офис всегда старается рассматривать по существу.

Что касается объективности экспертизы, ее, во-первых, проводят эксперты, включенные в реестр. Требования к экспертам установлены федеральным законом № 326, пункты 5 и 7 статьи 11, весьма жесткие. Так, эксперт должен быть врачом, имеющим опыт работы по соответствующей специальности не менее десяти лет, а кроме того, должен пройти специальную подготовку.

– Экспертизу качества проводят только профильные специалисты по предмету своей специальности, – отметили в страховой компании. – И если окажется, что эксперт проверяет случай не по своему профилю, – это серьезное нарушение, за которое штрафуют страховые медицинские организации.

Кроме того, эксперт, проверяющий качество медпомощи, не привлекается к экспертизе организации, с которой состоит в трудовых или иных договорных отношениях. Также эксперт обязан отказаться от проведения экспертизы, если пациент – его родственник или клиент, в лечении которого он принимал участие. Об этом сказано в приложении к приказу Минздрава России № 231н, пункт 99.

Заменить представителя страховой компании можно, но вместе с выбором другой страховой компании. При этом застрахованное лицо имеет право выбрать любую страховую организацию, участвующую в системе ОМС, но до 1 ноября и не чаще, чем один раз в год.

Дарья Светланова

Фото из архива редакции