Обратитесь к страховщикам

Между тем эксперты системы ОМС (обязательного медицинского страхования) рекомендуют в любых спорных случаях обращаться в свою страховую медицинскую организацию, чтобы восстановить свои права.Порядок обращения к страховщикам при подозрении на оказанную некачественную медицинскую помощь предполагает в первую очередь написание письменной жалобы. На ее основании в организации должны провести экспертизукачества медицинской помощи или медико-экономическую экспертизу. Ее результат, как сообщили в одной из страховых компаний, оформляется соответствующим актом. В нем указывают выявленные экспертом нарушения. Обратившемуся пациенту дают ответ с результатами экспертизы.

– Заявитель, получивший результат экспертизы, вправе использовать его по своему усмотрению. Например, при подаче искового заявления в суд с целью возмещения морального или материального вреда, нанесенного пациенту в результате некачественной медицинской помощи. По желанию застрахованного лица страховая медицинская организация может сопровождать его при судебном урегулировании претензии: помочь в составлении искового заявления, быть его представителем или третьей стороной в суде, – отмечает советник генерального директора «Капитал-МС» Михаил Пушков.

На территории Нижегородской области, по данным Территориального фонда обязательного медицинского страхования (ТФОМС) региона, осуществляют деятельность в сфере ОМС три страховые медицинские организации: филиал ООО «СК «Ингосстрах-М» в Нижнем Новгороде, филиал ООО «Капитал Медицинское страхование» в Нижегородской области, нижегородский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед». Уточнить их адрес и график работы можно на главной странице сайта ТФОМС – tfoms-nnov.ru – или по бесплатному круглосуточному телефону контакт-центра ТФОМС Нижегородской области – 8-800-333-71-93.

Компенсация по решению суда

Как отметили во Всероссийском союзе страховщиков, в 2021 году медицинская помощь оказывалась с нарушениями в 15 процентах случаев. Всего по результатам экспертиз в прошлом году страховые медицинские организации выявили около 4,3 млн нарушений. В большинстве случаев это значимые ошибки лечебно-диагностического процесса, которые могли утяжелить течение болезни или способствовать развитию нового заболевания.

– Сталкиваясь с проблемами в оказании медицинской помощи, зачастую пациенты не знают, что делать, как отстоять свои права, а если доходит дело до суда – отстоять свои интересы в споре с медицинской организацией, – говорит член Совета по медицинскому страхованию Всероссийского союза страховщиков Надежда Гришина. – А ведь обратиться в свою страховую медицинскую организацию можно не только в ходе лечения для решения возникающих трудностей, но и для защиты своих прав, когда медицинская помощь оказана, по вашему мнению, некачественно. Страховая медицинская организация проведет экспертизы качества медицинской помощи с последующим применением экономических санкций к медицинской организации в случаях, если установлены нарушения. При необходимости эксперты страховой медицинской организации выступят бесплатно на стороне пациента при судебном разбирательстве.

Эксперт привела пример с онкопациенткой из Твери, которой страховщики помогли добиться компенсации морального вреда, а затем и увеличения суммы этой компенсации. Моральный ущерб за серьезные нарушения в оказании медпомощи суд оценил в 1 млн рублей. Тяжба между пациенткой и медицинским учреждением длилась несколько лет, в течение которых онкодиспансер отказывался признавать свою вину.

Дарья Светланова

Фото из открытых источников

Справка

По данным Федерального фонда обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации работают в системе обязательного медицинского страхования по договорам с территориальными фондами обязательного медицинского страхования, в соответствии с которыми они получают финансирование для оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам по территориальной программе обязательного медицинского страхования.

Страховые медицинские организации обязаны контролировать объем и качество предоставляемой медицинской помощи. Они участвуют в определении тарифов на медицинские услуги в системе медицинского страхования. Они консультируют и информируют застрахованных лиц о нормативных правовых актах по вопросам обязательного медицинского страхования.

Как подтверждают в Федеральном фонде ОМС, страховые медицинские организации обязаны защищать интересы застрахованных, в том числе в судебном порядке, предъявляя иски к медицинским учреждениям на материальное возмещение физического или морального ущерба, причиненного застрахованному лицу по их вине.

Кстати

Если вы оплатили те медицинские услуги, которые по показаниям назначил ваш лечащий врач, обязательно сохраните кассовый чек, товарные чеки и обратитесь в страховую медицинскую организацию. Там вам помогут установить правомерность взимания денежных средств, а при неправомерности – организовать их возмещение.

Также вы не должны платить за назначение и применение лекарственных препаратов по медицинским показаниям при оказании экстренной и неотложной медицинской помощи, а также в стационаре, в том числе дневном. Не платит застрахованный за размещение в маломестных палатах (боксах) по медицинским и (или) эпидемиологическим показаниям, а также за назначение и применение медицинских изделий, компонентов крови, лечебного питания по медпоказаниям.